Es cada vez mayor el interés en el uso combinado de técnicas no invasivas de estimulación cerebral junto con reeducación motora, especialmente en niños con parálisis cerebral.
Es cada vez mayor el interés en el uso combinado de técnicas no invasivas de estimulación cerebral junto con reeducación motora, especialmente en niños con parálisis cerebral. Debido al importante papel del sistema piramidal en el control voluntario, la corteza motora primaria es uno de los principales objetivos en técnicas de estimulación cerebral no invasivas, como pueden ser la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) y la estimulación transcraneal de corriente directa (conocida como tDCS por sus siglas en inglés).
Comprender la neurofisiología de los movimientos nos permite una determinación más clara de las regiones cerebrales en las que debería haber un aumento o disminución de la plasticidad para mejorar los resultados funcionales, reduciendo así al mínimo las consecuencias de una mala adaptación de la plasticidad post-lesión.
Objetivos de la revisión sistemática
Para el análisis de los resultados, los autores se centraron en dar respuesta a una serie de preguntas principales:
(a) ¿Tiene correlación la excitabilidad del córtex con la función motora?
(b) ¿Existen cambios en la excitabilidad y activación del córtex después de un programa de reeducación que presente mejoras en las medidas motoras evaluadas?
(c) ¿Existe un desequilibrio bihemisférico en la parálisis cerebral similar al que se observa en pacientes que hayan superado un accidente cerebrovascular?
(d) ¿Tiene correlación la excitabilidad del córtex motor con la función motora?
La estimulación magnética transcraneal permite la evaluación de la excitabilidad cortical y el mapa cortical motor. Esta valoración es importante para una mejor comprensión de las adaptaciones cerebrales secundarias a la parálisis cerebral, tanto en la práctica clínica como en la investigación.
Los pacientes con hemiplejia y diplejia espástica tienen representaciones motoras corticales ipsilaterales de los músculos afectados, demostrando los resultados que los pacientes con evidencia de reorganización y proyecciones ipsilaterales tienen una peor función de las extremidades superiores. Sin embargo, ambos cuadros clínicos pueden tener proyecciones ipsilaterales, contralaterales y bilaterales, por lo que se necesitan más estudios para una mejor comprensión de las características de la lesión y las adaptaciones cerebrales que resultan en los diferentes tipos de representaciones corticales motoras.
En esa misma línea, Holmstrom et al. (2010) analizaron la correlación entre las representaciones corticales motoras, las características de la lesión y la función motora de la extremidad superior en niños con baja discapacidad motora (Sistema de Clasificación de Habilidad Manual [MACS] nivel I y II). Las proyecciones motoras a la mano hemipléjica se observaron en el hemisferio contralateral, hemisferio ipsilateral y bilateralmente. La mejor función de la mano parética se encontró en los niños con representaciones corticales motoras contralaterales y pérdida leve de sustancia blanca. En dicha muestra, como hemos dicho, la proyección ipsilateral de la mano se asoció con una peor función motora, independientemente del tipo de daño cerebral.
¿Existen cambios en la excitabilidad y activación del córtex después de un programa de reeducación que presente mejoras en las medidas motoras evaluadas?
Para el uso de técnicas de estimulación cerebral no invasivas, es necesario conocer la plasticidad que se ocasiona secundariamente a la lesión cerebral. Como estos métodos son dependientes de la posición de los electrodos o espiral de un área específica de la corteza, es importante asegurar que el lugar donde se realice la estimulación represente realmente la proyección corticomotora objetivo, y analizar cuidadosamente qué áreas facilitan (estimulan) o inhiben la actividad del córtex.
Al considerar la aplicabilidad clínica de la estimulación cerebral no invasiva, uno de los principales objetivos de estas técnicas debe ser minimizar el proceso de plasticidad inadaptativa y reorganización disfuncional de la actividad cerebral. Las diferentes terapias motoras se realizan para mejorar el aprendizaje motor. Cuando se entrena una tarea motora específica ésta se procesa en áreas de la corteza, y el proceso de aprendizaje se refuerza activando repetidamente un circuito de corteza. Si el funcionamiento de la corteza es apropiado, será reforzado. Por ejemplo, si un niño es entrenado para abrir y cerrar la mano parética durante una sesión de fisioterapia y el área corticomotora responsable de esta función tiene una representación ipsilateral al movimiento, el entrenamiento de las tareas probablemente reforzará esta proyección.
¿Existe un desequilibrio bihemisférico en la parálisis cerebral similar al que se observa en pacientes de accidente cerebrovascular?
Con los estudios que se incluyeron en la revisión, para los autores no fue posible responder con claridad a la posibilidad de emplear estrategias de mejora de la excitabilidad contralateral e inhibición ipsilateral del córtex motor. Los mecanismos de adaptación cerebral tras una lesión compleja, como la parálisis cerebral infantil, incluye cambios en las áreas corticales responsables del control de los movimientos y las representaciones corticales (que como hemos visto pueden ser ipsilaterales, contralaterales y bilaterales). Además, los artículos sugieren que una representación cortical bilateral del movimiento se asocia con un peor pronóstico motor.
Se necesitan más estudios que aclaren si el desequilibrio bihemisférico que existe en los pacientes de accidente cerebrovascular también ocurre en los niños con parálisis cerebral. Sin embargo, los autores detallan quebasándose en los artículos revisados, las representaciones corticales motoras tienen una relación más fuerte con el pronóstico motor que un probable desequilibrio bihemisférico.
Conclusión
Los estudios incluidos en esta revisión sugieren los siguientes aspectos en niños con parálisis cerebral:
(a) Un papel importante de la activación de áreas motoras ipsilaterales a la lesión;
(B) El movimiento en algunos casos se realiza mediante control corticomotor bilateral;
(C) Se produce la activación de áreas adicionales del cerebro (que no se activan comúnmente en niños con desarrollo normal durante la ejecución de la misma tarea motora) tales como las áreas suplementarias motoras, la corteza pre-motora y la corteza somatosensorial, durante la ejecución de un movimiento activo o incluso pasivo del miembro parético.
(D) Parece existir un papel importante del cerebelo en la ejecución de los movimientos; y
(E) El entrenamiento motor intensivo (entrenamiento de la marcha para los miembros inferiores y entrenamiento de la realidad virtual para los miembros superiores) optimiza la activación de la corteza en estos niños.
Teniendo en cuenta los diferentes tipos de trastornos motores cerebrales, todavía estamos lejos de poder sugerir con convicción el mecanismo de neuroplasticidad adaptativa tras la lesión en parálisis cerebral o los métodos ideales para la evaluación de los factores neurofisiológicos, así como de la planificación, con certeza de su eficacia, de un protocolo de estimulación cerebral no invasiva para esta población.
Fuente y desarrollo: Efisiopediatric / Álvaro Hidalgo
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